Niepłodność małżeńska w cywilizacyjnie rozwiniętych krajach „pierwszego” świata staje się coraz większym problemem. Intensywny rozwój technologii z jednej strony, a z drugiej niepowodzenia w leczeniu niepłodności doprowadziły do powstania Medycyny Rozrodu Wspomaganego (ART). Techniki te podejmują próbę zastąpienia normalnej drogi przekazywania życia ludzkiego w akcie małżeńskim metodami stosowanymi dla rozrodu hodowlanego zwierząt. Konsekwencje tego rodzaju praktyk mogą być bardzo groźne dla zdrowia matki i poczętego w ten sposób dziecka.
Zjawisko niepłodności małżeńskiej, jeszcze w latach 50. ubiegłego wieku, dotyczyło około 10 proc. małżeństw, w latach 80. mówiło się o 15 proc., a dzisiaj możemy mówić już nawet o 20 proc., z ciągłą tendencją wzrostową. Problem niepłodności może mieć swoją przyczynę w schorzeniach zarówno kobiecych, jak i męskich (po 50 proc.), natomiast w mniej więcej 15 proc. przypadków niepłodność uwarunkowana jest zaburzeniami zdrowia obojga małżonków. Bardzo charakterystyczna dla naszych czasów jest ciągła zmienność w zakresie norm płodności, np. dla badania nasienia: w latach 50. normą było 60 mln plemników w 1 ml nasienia, a dzisiaj za normę WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) przyjmuje 20 mln plemników w 1 ml nasienia. Skąd taki dramatyczny spadek? Na pewno niepłodność należy uznać za chorobę cywilizacyjną, związaną z postępem technicznym, lepszymi warunkami życia i dobrobytem społeczeństwa.
W sytuacji leczenia niepłodności bardzo istotny jest wiek małżonków zgłaszających się do leczenia. W dzisiejszych czasach małżeństwa zawierane są coraz później i już na starcie fakt ten staje się czynnikiem obciążającym. Często również odsuwa się decyzję o rodzicielstwie do momentu zdobycia „środków do życia”, mieszkania itp. Tymczasem wiek poniżej 25. roku życia jest najbardziej optymalny dla pierwszej ciąży, nie tylko ze względu na najwyższą płodność, ale też z uwagi na późniejsze ryzyko wystąpienia raka piersi, raka trzonu macicy czy raka jajnika. Nasze wybory życiowe skutkują konsekwencjami zdrowotnymi. Biologii nie da się „przeskoczyć”.
W przypadku trudności z poczęciem dziecka najistotniejsze jest postawienie rozpoznania. Przy znanej przyczynie niepłodności podejmujemy leczenie przyczynowe. W niewielkiej ilości przypadków, kiedy w grę wchodzą wady wrodzone lub defekty genetyczne, leczenie nie jest możliwe. W pozostałych przypadkach można zastosować leczenie farmakologiczne, np. indukcję owulacji, leczenie hormonalne. W przypadku zrostów, niedrożności jajowodów, endometriozy skuteczne jest leczenie chirurgiczne – laparoskopowe i klasyczne. Istnieje również kategoria niepłodności idiopatycznej, czyli o nieznanej przyczynie – ok. 15 proc. przypadków. Prawidłowo i kompleksowo prowadzona diagnostyka oraz leczenie (np. wg schematu NaPro Technology Creighton) może tę kategorię zmniejszyć do ok. 5 procent.
Techniki Wspomaganego Rozrodu (ART)
Intensywny rozwój technologii z jednej strony, a z drugiej niepowodzenia w leczeniu niepłodności doprowadziły do powstania Medycyny Rozrodu Wspomaganego (ART – Assisted Reproductive Techniques). Techniki te podejmują próbę zastąpienia normalnej drogi przekazywania życia ludzkiego w akcie małżeńskim metodami stosowanymi dla rozrodu hodowlanego, podejmowanymi przez zootechników w produkcji zwierząt. Człowiek technik zastępuje tu małżeństwo i Pana Boga w przekazywaniu życia. Dotyka „drzewa życia”, przeciwstawiając się elementarnemu przykazaniu Boga. Człowiek, który zerwał owoc poznania, chce sam decydować o tym, co dla niego jest dobre także w zakresie przekazywania życia, w dziedzinie najbardziej delikatnej.
Sztuczna inseminacja (IUI/AID)
Pierwszą z metod, najprostszą, jest sztuczna inseminacja domaciczna nasieniem męża (IUI) lub dawcy (AID). Nasienie pobierane jest na drodze masturbacji, w warunkach urągających godności, często w pomieszczeniu wyłożonym pismami pornograficznymi. Wybrane z ejakulatu, poprzez selekcję i płukanie, plemniki podaje się poprzez szyjkę bezpośrednio do jamy macicy. Jeżeli prowadzący leczenie uzna, że nasienie nie spełnia wymagań jakościowych, proponuje się inseminację nasieniem dawcy – obcego mężczyzny, według wybranych cech. W Stanach Zjednoczonych koszt zabiegu zależy np. od IQ (współczynnika inteligencji) dawcy, a najdroższe są te z użyciem spermy doktorów uniwersyteckich (PhD).
W oczywisty sposób zakłada to pozamałżeńskie pochodzenie dziecka, ze wszystkimi konsekwencjami. Zabezpieczając instynkt macierzyński kobiety, mąż jest rodzicem adopcyjnym. Dawcy spermy spełniają rolę wysokiej jakości hodowlanych samców rozpłodowych z certyfikatem, tak jak rasowe ogiery. Następuje uprzedmiotowienie przekazywania życia, sprowadzenie go do rozrodu, hodowli. W jednym ze słynnych szpitali warszawskich od wielu lat inseminacją zajmuje się lekarz weterynarii. W ten sposób uniemożliwia się dziecku poznanie swojej prawdziwej tożsamości, również tej genetycznej. Po latach może dojść do związku kazirodczego, jeśli zupełnie o tym nie wiedząc, spotka się rodzeństwo – z jednego dawcy spermy.
Zapłodnienie pozaustrojowe
Komórki rozrodcze pobiera się zarówno od kobiety (komórki jajowe), jak i od mężczyzny (plemniki). Aby uzyskać najlepsze rezultaty, w przypadku kobiety stosuje się hormonalną stymulację owulacji, co pozwala na wzrost kilku lub kilkunastu pęcherzyków jajnikowych w jednym cyklu. Hyperstymulacja może prowadzić do powikłań groźnych dla życia – tzw. zespołu hyperstymulacji. Udowodniono, że stosowanie leków do stymulacji jajeczkowania w procedurach ART zwiększa ryzyko wystąpienia raka jajnika i raka trzonu macicy. Szczególnie dotyczy to kobiet z wielokrotnie powtarzaną procedurą, najczęściej bez powodzenia w uzyskaniu dziecka. Cykle indukowane związane są najczęściej z niewydolnością ciałka żółtego, stąd równoczesna suplementacja progesteronowa. Pamiętajmy, że jeżeli skuteczność może osiągnąć 40 proc., to znaczy, że 60 proc. nie uzyska spodziewanego rezultatu. Niektóre z polskich ośrodków mogą pochwalić się tylko 10-procentową skutecznością, czyli 90 proc. zabiegów jest bez efektu. Komórki jajowe pobiera się poprzez nakłucie jajnika pod kontrolą USG, w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym lub w miejscowym. Plemniki poprzez masturbację lub w przypadku poważniejszych zaburzeń w spermatogenezie, poprzez biopsję najądrza lub jądra.
– GIFT, ZIFT
Mieszaninę komórek jajowych wraz z zawiesiną plemników można podać w czasie laparoskopii przez strzępki jajowodu do jego bańki, gdzie ma dochodzić do zapłodnienia. Jest to tzw. dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT – gamete intrafallopian tube transfer). Bardziej skuteczne ma być przeniesienie zygot do jajowodów (ZIFT – zygote intrafallopian tube transfer). Różnica w stosunku do GIFT polega na tym, że do połączenia gamet dochodzi in vitro, czyli „w probówce”, a przez laparoskop do jajowodów podaje się zarodki w kolejnych fazach rozwoju, takich jak tuż przed implantacją (zagnieżdżeniem) w błonie śluzowej macicy w cyklu naturalnym. Metody te wymagają wykonywania laparoskopii (zabiegu operacyjnego), a więc wiążą się z możliwością dodatkowych powikłań.
– FIVET
Najczęściej stosowane jest zapłodnienie pozaustrojowe i transfer zarodka (FIVET – fertilization in vitro with embrion transfer). Zarodki rozwijające się po zapłodnieniu w probówce podaje się cewnikiem do jamy macicy, gdzie ma dojść do ich zagnieżdżenia. Im więcej zarodków uzyskamy in vitro, tym większa szansa na zagnieżdżenie. Zwykle nie wszystkie się zagnieżdżają, również nie wszystkie przeżywają następne etapy rozwoju. Tylko w samej Wielkiej Brytanii w latach 1994-2005 zniszczono (czyli zabito) ponad 1 200 000 „nadliczbowych” i zamrożonych embrionów pochodzących z technik ART. Rutynowo podaje się 2 zarodki u kobiet przed 35. rokiem życia i 3 zarodki po 35. roku życia. W przypadku gdy jednak dojdzie do rozwoju trzech zarodków, proponuje się parze „redukcję płodów w ciąży wielopłodowej” – zabicie jednego lub dwojga dzieci. Ciąża „wielopłodowa” to znacznie zwiększone ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego – wtedy wszystko na nic. Jeżeli rozpozna się natomiast wadę rozwojową, której nie można leczyć (np. trisomię 21. pary chromosomów, czyli zespół Downa), a nawet wady, które można leczyć chirurgicznie, np. wady serca, proponuje się selektywną terminację – zabicie chorego dziecka przed urodzeniem. Kiedy spotkały się zespoły polskich i francuskich kardiologów dziecięcych, ci ostatni byli zdumieni, że w Polsce leczy się tak dużo dzieci z wadami serca. We Francji większość dzieci z wadami serca, rozpoznanymi w prenatalnej fazie życia, podlega terminacji, leczenie nie jest potrzebne. Czy mamy wzorować się na takiej Europie?
– MAF
W przypadkach niepłodności męskiej, kiedy spotykamy się z dużym odsetkiem niepowodzeń, szansę na posiadanie potomstwa ma stwarzać MAF (Microassisted Fertilization) – zapłodnienie wspomagane mikrochirurgicznie. Najskuteczniejszym rodzajem tej metody ma być docytoplazmatyczna iniekcja plemników (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injaction). Zabieg odbywa się pod mikroskopem. Do komórki jajowej wprowadza się nieruchome plemniki, pozbawione witki. Dalsze etapy postępowania są identyczne jak w zapłodnieniu pozaustrojowym z transferem zarodka (FIVET).
Ryzyko stosowania Technik Wspomaganego Rozrodu (ART)
Zgodnie z dzisiejszą wiedzą naukową techniki wspomaganego rozrodu nie są tak bezpieczne, jak chcieliby tego promujący ich zastosowanie. Ryzyko wystąpienia wad wrodzonych płodu jest przeciętnie dwa razy wyższe niż przy naturalnym poczęciu. Dotyczy to wad serca i układu krążenia, wad układu pokarmowego i powłok jamy brzusznej, wad centralnego układu nerwowego i układu moczowo-płciowego. Niektóre bardzo rzadkie zespoły chorobowe, np. uwarunkowane rodzicielskim piętnem genomowym („genomic imprinting”), częściej występują u dzieci poczętych in vitro niż w ciążach naturalnych. Na przykład zespół Widemana-Beckwitha charakteryzujący się makrosomią (dużymi rozmiarami dziecka) oraz licznymi wadami rozwojowymi sześciokrotnie częściej występuje u dzieci poczętych in vitro niż u dzieci poczętych w sposób naturalny (por. serwis „Medical News Today” z 27 listopada 2007 r.). Niektórzy badacze sądzą, że ilość wykrywanych wad o charakterze rodzicielskiego piętna genowego jest tylko wierzchołkiem góry lodowej, a konsekwencje dla przyszłości gatunku są trudne do przewidzenia.
W lutym ubiegłego roku Royal College of Obstetricians and Gynaecologists opublikował bardzo ciekawy raport. Według niego, po wprowadzeniu zabiegów in vitro w Wielkiej Brytanii ogromnie wzrosła liczba ciąż mnogich. Liczba ciąż trojaczych w 1998 roku była 5 razy większa niż w 1980, ze wszystkimi konsekwencjami dla gorszych wyników położniczych – zwiększonego ryzyka poronień i porodów przedwczesnych, nadciśnienia indukowanego ciążą, cukrzycy kobiet ciężarnych, cięć cesarskich, porażenia mózgowego i zgonów noworodków. W przypadku dzieci poczętych in vitro znacznie częściej występują nieprawidłowości genetyczne: anomalie chromosomowe, mikrodelecje, imprinting. Można mówić o zwiększonej zachorowalności matek, zwiększonej częstotliwości przedwczesnych porodów, zabiegów cesarskiego cięcia, niskiej i bardzo niskiej wadze urodzeniowej dzieci, o 70-procentowym wzroście ryzyka śmiertelności okołoporodowej noworodków i co najmniej 40-procentowym wzroście ryzyka wad wrodzonych. Dzieci urodzone po zabiegach wspomaganego rozrodu dwukrotnie częściej niż te z ciąż naturalnych trafiają w pierwszych latach po urodzeniu do leczenia szpitalnego. Mają zwiększoną podatność na infekcje, częściej występuje u nich astma, zaburzenia immunologiczne, zapalenia reumatoidalne stawów. Dzisiaj w krajach rozwiniętych porody, do których dochodzi po zastosowaniu ART, stanowią już 1 proc. wszystkich porodów. Badania dotyczące zdrowia tych dzieci są daleko niewystarczające.
W „Los Angeles Times” z 8 grudnia 2007 roku opublikowano specjalny raport dotyczący szczególnego przypadku związanego z procedurami ART. Na dziecko z probówki zdecydowała się para homoseksualistów: Bruce Steiger i Rick Karl. Zakupili dwie komórki jajowe od studentki chcącej opłacić naukę w college’u. Studentka Alexandra Gammelgard sprzedała więcej swoich komórek jajowych, z których urodziło się co najmniej 4 dzieci.
Oprócz tego rodzaju wyrafinowanych przypadków donację gamet stosuje się również wtedy, gdy kobieta nie może już mieć własnych komórek jajowych, gdyż czynność jajnika wygasła, a na „macierzyństwo” zdecydowała się zbyt późno.
Nasi sympatyczni i niewątpliwie zamożni homoseksualiści zdecydowali o wymieszaniu swojej spermy, by dziecko było „wspólne”. Następnie wynajęli matkę zastępczą, która miała donosić ciążę. Do macicy podano dwa zarodki, jeden z nich spontanicznie obumarł. Urodziła się natomiast zdrowa dziewczynka, dwaj „ojcowie” byli zadowoleni. Niestety, po roku ich dziecko zaczęło się źle rozwijać. Okazało się, że cierpi na rzadką chorobę neurologiczną o podłożu genetycznym, chorobę Taya Sachsa. Dlaczego? Zapłaciliśmy 250 tys. dolarów! Kto jest winny? Alexandra i jeden z „ojców” byli nosicielami. Dlaczego nie sprawdzono tego wcześniej? Niestety, umowa z „kliniką” była dobrze zabezpieczona, nie gwarantowała zdrowego potomstwa. Dziewczynka najprawdopodobniej nie dożyje 5. roku życia. Pojawił się postulat, że trzeba zmienić regulacje prawne i zabezpieczyć prawa „kupującego”!
Jestem przeciwnikiem in vitro
Pierwszym i najważniejszym argumentem przeciwko metodzie in vitro jest dla mnie to, że człowiek od poczęcia jest osobą i że życiem nie wolno manipulować. Dziecko ma prawo do poczęcia jako osoba – w warunkach przewidzianych dla człowieka, w łonie matki.
Zabiegi „wspomaganego rozrodu” traktują dziecko jak przedmiot, jak towar do sprzedania za bardzo wysoką cenę, ale bez gwarancji powodzenia. Pozostałe embriony, które nie obumrą w sposób naturalny, podlegają zamrożeniu i przechowaniu dla późniejszego wykorzystania. Po jakimś czasie powstaje problem „białej stokrotki” – kto „zaadoptuje” zamrożone embriony? Bo jeśli tak się nie stanie, ich jakość spada i trzeba je rozmrozić, czyli zniszczyć.
Oczywiście można podać bardzo wiele innych racjonalnych i medycznych argumentów przeciwko in vitro. Ale przede wszystkim nie wolno traktować pacjentki jako przypadku, przedmiotu analizy wskazań i przeciwwskazań, obiektu, którego dotyczy statystyka możliwych powikłań i zagrożeń dla zdrowia, lecz należy zawsze widzieć w niej osobę z jej historią życia, cierpieniem, chorobą.
Na koniec pragnę podzielić się moim osobistym doświadczeniem. Po trzech kolejnych poronieniach mojej żony zdecydowaliśmy się na adopcję, a dzisiaj mamy w sumie 10 dzieci, w tym 9 własnych, urodzonych normalnie. Przypisuję to konkretnemu działaniu Pana Boga w historii mojego życia i jest ono dla mnie najistotniejszą motywacją. Niepłodność nie jest sytuacją bez wyjścia, dla każdego indywidualnie można znaleźć dobre rozwiązanie, ale nie mamy prawa chcieć dziecka za wszelką cenę.
Przyczyny niepłodności u kobiet:
– infekcje narządów miednicy mniejszej (zapalenie przydatków o różnej etiologii, np. rzeżączkowe, bakteryjne, chlamydia trachomatis i mycoplasma, przenoszone drogą płciową);
– zrosty pozapalne i po zabiegach „usunięcia ciąży”, związane z obecnością wkładki wewnątrzmacicznej (IUD), przebyte operacje;
– zaburzenia hormonalne, szczególnie związane z zaburzeniami owulacji, np. zespół policystycznych jajników, endometrioza;
– choroby dotyczące całego organizmu – układowe (np. cukrzyca, anemia, zaburzenia odżywiania, choroby nerek i układu moczowego, wątroby, choroby tarczycy);
– zatrucia środowiskowe (np. ołowiem, arszenikiem, barwnikami anilinowymi, wpływ promieniowania jonizującego, kadmu, narażenie na przewlekły hałas);
– otyłość;
– przewlekłe nadużywanie niektórych leków, np. dużych dawek androgenów i kortykosteroidów, leków przeciwnowotworowych, morfiny, kokainy,
cymetydyny, spironolaktonu, nitrofurantoiny, dużych dawek estrogenów (tabletka antykoncepcyjna!), neuroleptyków i antydepresantów, metoklopramidu;
– wiek powyżej 30. roku życia.
Przyczyny niepłodności u mężczyzn:
– choroby infekcyjne (np. świnkowe zapalenie jąder, gruźlica);
– choroby przenoszone drogą płciową (kiła, rzeżączka, infekcje chlamydia trachomatis i mycoplasma);
– choroby dotyczące całego organizmu – choroby układowe (np. cukrzyca, anemia, zaburzenia odżywiania, choroby nerek i układu moczowego, wątroby);
– alkoholizm, uzależnienie od nikotyny;
– zatrucia środowiskowe (np. ołowiem, arszenikiem, barwnikami anilinowymi);
– wpływ estrogenów przyjmowanych przez matkę lub z zanieczyszczeń środowiska;
– przewlekłe nadużywanie niektórych leków, np. dużych dawek androgenów i kortykosteroidów, leków przeciwnowotworowych, morfiny, kokainy, cymetydyny, spironolaktonu, nitrofurantoiny i innych;
– sposób ubierania się (obcisłe spodnie i ubrania z tworzyw sztucznych prowadzą do przegrzewania jąder i obniżenia płodności);
– wiek powyżej 40 lat.
Maciej Barczentewicz,
lekarz ginekolog położnik
Tekst pochodzi z gazety
Nasz Dziennik
23 stycznia 2008, Nr 19 (3036)